Оперативная гинекология в Самаре

Гистерэктомия - операция по удалению матки. На сегодняшний день занимает второе место в России по частоте проведения после операций на придатках матки.
В ЛДК "Медгард" удаление матки проводится как открытым доступом (через разрез внизу живота), лапароскопически (через три небольшие прокола) и влагалищным доступом.. Оперирующие гинекологи "Медгарда" являются одними из немногих врачей региона, которые обладают техникой проведения такой операции через естественные пути.

Показания к гистерэктомии

Удаление матки - серьезное оперативное вмешательство, решение о проведении которого принимается на основании тщательной диагностики и оценке всех сопутствующих факторов. Показанием к операции являются:

• опухолевые заболевания и миомы больших размеров, которые оказывают воздействие на близ расположенные органы
• при опущении или выпадении матки
• при злокачественных новообразованиях шейки матки
• при воспалительных заболеваниях матки и придатков, не поддающихся консервативному лечению

В возрасте до 40 лет предпочтение отдается органосохраняющим операциям. Их цель - лечение при сохранении репродуктивной функции. На окончательное решение о методе оперативного лечения влияют также репродуктивные планы пациентки.

Виды гистерэктомии

В зависимости от вовлеченности в патологический процесс, а также анамнеза пациентки, различают

• субтотальную гистерэктомию - удаление матки с сохранением шейки
• тотальная гистерэктомия - удаление тела матки и ее шейки
• радикальная гистерэктомия - удаление матки, шейки, а также придатков и яичников

Суботатальная гистерэктомия проводится в возрасте до 50 лет и позволяет впоследствии вести половую жизнь. Однако при эьтом сохраняется риск развития рака шейки матки. Именно поэтому на передний план при принятии решения выступает лабораторная диагностика (мазок на онкогистологию).

Тотальная гистерэктомия - самый распространенный вид таких операций. Проводится при миомах матки и высоких рисках развития рака шейки матки (данные кольпоскопии, выявленный ВПЧ).

Радикальная гистерэктомия проводится в случае высоких рисков дальнейшего развития рака яичников. Но, поскольку в результате операции наступает менопауза, решение о ее проведении принимается на основании множества факторов. Возраст пациентки - один из них.

Методы проведения гистерэктомии

Лапаротомный доступ позволяет хирургу удалить матки (шейку и придатки) через разрез в брюшной стенке в нижней части живота (10-20 см).
Недостаток лапаротомической гистерэктомии в высокой травматичности операции, болях в восстановительном периоде, которые требуют применения анальгетиков.

Лапароскопическая гистерэктомия проводится через три небольшие прокола (в области пупка и внизу живота). Хирург манипулирует инструментами под контролем оптики, которая выводит изображение на экран. Таким образом достигается малая травматичность и короткий период восстановления, небольшие кровопотери, хороший косметический эффект, а также лучшая визуализация при увеличении изображения, которая позволяет действовать, с одной стороны, адресно, с другой стороны - не упустить детали. 

Гистерэктомия влагалищным доступом проводится через разрез в верхней трети влагалища, таким образом, швы и рубцы на передней брюшной стенке отсутствуют. При преимуществах данного метода (малая травматичность, низкая кровопотеря, быстрое восстановление) следует также учесть, что операция возможна при достаточном объеме влагалища и умеренных размерах матки. Максимальный вес матки, удаленной гинекологами ЛДК "Медгард" влагалищным доступом составляет 860 гр.

Восстановительный период

Операция длится порядка 3 часов. После на протяжении 3-5 суток необходимо остаться в условиях круглосуточного стационара "Медгарда" под наблюдением врача и медперсонала.
После лапароскопической и вагинальной гистерэктомии разрешается уже в день операции поворачиваться, садиться и вставать. На следующий день - ходить и принимать пищу (в соответствии с послеоперационной диетой).
В течение двух-трех недель рекомендуется мыться только под душем и обрабатывать имеющиеся раны. На срок до месяца накладывается запрет на любую физическую активность свыше бытовой.
Через месяц после операции назначается контрольный прием и осмотр с последующим гистологическим исследованием и рекомендациями по восстановительному периоду.

Миома представляет собой доброкачественную опухоль в полости матки. Как правило, она встречается у женщин в возрасте после 40 лет, но в последнее время случается и так, что миома диагностируется до 30-летнего возраста, в основном у не рожавших женщин. 

Причины миомы:

• гормональные нарушения и заболевания щитовидной железы, приводящие к дисфункции выработки половых гормонов
• осложнения после проведенных абортов и выкидышей
• хронические формы воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов
• генетическая предрасположенность
• применение внутриматочных контрацептивов

Симптомы миомы матки

Клиническая картина миом матки довольно разнообразна и может различаться в зависимости от расположения миомы, возраста пациентки и общей истории болезни. Так или иначе, выделяют несколько основных симптомов:

• длительные и обильные месячные кровотечения, а также кровотечения, не ассоциированные с днями цикла, которые часто приводят к падению уровня гемоглобина
• болезненные ощущения внизу живота, особенно усиливающиеся в период менструации
• нарушения работы соседних органов: учащенное мочеиспускание, нарушение стула

Диагностика миомы матки

Заподозрить наличие миомы может гинеколог по результатам консультации и осмотра пациентки. Диагноз может подтвердиться в ходе проведенного УЗИ органов малого таза, которое укажет на наличие новообразования в полости, а также на измененную форму матки. В ряде случаев для диагностики может быть показано проведение МРТ органов малого таза или гистероскопии - осмотр полости матки с помощью специального оборудования.

Лечение при миоме матки

Единственно верной тактики и программы лечения при миоме нет, поскольку оно зависит от размеров и места расположения миомы, возраста пациентки и ее репродуктивных планов. Как правило, лечение делится на консервативное, которое подразумевает терапию гормональными препаратами, а также оперативное, которое подразумевает удаление миоматозного узла или, если это невозможно, ампутацию матки. 

Хирургическое лечение миомы показано при ее больших размерах, а также в случаях, когда миома быстро растет или является причиной постоянных маточных кровотечений.

Операции при миомах в "Медгарде" проводятся тремя различными методами:

• вагинальный, подразумевающий, что удаление мимомы проводится через естественные пути, без разрезов и проколов.
• лапароскопический, при котором миома удаляется частями через небольшие проколы в передней брюшной стенке
• лапаротомный - удаление миомы матки через небольшой разрез

Эти методы лечения позволяют сохранить матку и возможность наступления беременности в будущем. 
В случаях, когда миома большого размера или диагностировано несколько крупных миоматозных узлов, а также когда они становятся причиной постоянных кровотечений, может быть показана гистерэктомия, то есть удаление миомы вместе с маткой. 

Оперативное лечение проводится в условиях операционной под наркозом, врачами, имеющие многолетний опыт работы с миомами. Так максимальный размер миомы, которую одному из акушеров-гинекологов клиники удалось успешно удалить без разрезов и проколов - через естественные пути, составлял более 850 гр, что в мировой медицинской общественности считается одним из показателей экспертности в этом вопросе.

Еще одна отличительная особенность работы специалистов "Медгарда"-  стремление до последнего сохранить орган и провести оперативное лечение без ампутации. За время работы гинекологами клиники было проведено несколько десятков операций с сохранением органа, когда в других медицинских учреждениях говорили об однозначном удалении миомы с маткой.

После оперативного лечения пациентка наблюдается врачом и медицинским персоналом в стационаре. В зависимости от сложности проведенного оперативного лечения, на восстановление после операции в стационаре может потребоваться от 2 до 5 дней. После врач дает подробные рекомендации по восстановлению в домашних условиях и наблюдению у врача. 

Считается, что 40-50% случаев женского бесплодия ассоциировано с непроходимостью маточных труб. Если обратиться к физиологии, станет понятно, почему. Маточные, или фаллопиевы трубы - это парный орган, который находится по обе стороны от матки и соединяет ее с яичниками. В процессе оплодотворения трубам отдается одна из ключевых ролей - именно здесь происходит встреча яйцеклетки и сперматозоида, после чего оплодотворенная клетка благодаря сокращению маточной трубы и ее специальным ворсинкам продвигается в полость матки, где прикрепляется и развивается в течении 40 недель.

Таким образом, любые повреждения маточных труб могут приводить к невозможности развития беременности, а также могут стать фактором для последующего развития внематочной беременности.

Причины бесплодия

Основными причинами развития трубного бесплодия считаются

• перенесенные воспалительные заболевания внутренних женских половых органов, в том числе, ассоциированные с ЗППП
• осложнения после абортов, перенесенных родо
• оперативное лечение в анамнезе
• расширенный эндометриоз

Механизм следующий: при возникновении воспаления образовавшийся отек и инфильтрат перекрывают просвет маточной трубы, что в дальнейшем приводят к спайке. Это своего рода защитный механизм, который не позволяет воспалению проникнуть далее в брюшную полость.

Диагностика

• гистеросальпингография - проверка проводится од рентгенологическим контролем с введением контрастного вещества, по движению которого определяется проходимость маточных труб
• диагностическая лапароскопия - наиболее достоверный, но и затратный метод диагностики, в ходе которого под наркозом врач вводит в брюшную полость через небольшие проколы специальный инструмент, и осматривает просвет трубы при помощи камеры высокого разрешения, которая передает изображение на экран.

Лечение бесплодия

В настоящее время единственный метод лечения трубного бесплодия при диагностированной непроходимости всей трубы или на одном ее участке - хирургическое рассечение спаек, удаление очагов эндометриоза и других новообразований, влияющих на проходимость трубы.

В "Медгарде" операция проводится лапароскопически, что обеспечивает не только наиболее легкий период восстановления, но и наименьшую травматизацию внутренних женских половых органов. Процедура проводится под наркозом и, как правило, занимает не более часа-полутора. После операции в течение двух суток необходимо оставаться под наблюдением лечащего врача и медицинского персонала. При выписке врач дает рекомендации по дальнейшему восстановлению, а также планированию беременности, к которому можно приступать не ранее чем через 3-4 месяца после проведенной операции.

Операции на придатках матки в большинстве случаев проводятся лапароскопическим доступом - через небольшие разрезы и проколы доктор манипулирует хирургическим инструментом под контролем оптической системы. Изображение в высоком качестве выводится на монитор. Этот вид доступа отличает не только малая травматичность, быстрая заживляемость и хороший косметический эффект, но и высокая эффективность.

Операции на придатках матки включают в себя все манипуляции, которые проводятся на маточных трубах и яичниках.

Ларпароскопия яичников при трубном бесплодии

Статистика говорит о том, что с 30-50% случаев женское бесплодие ассоциировано с дисфункцией маточных труб. Она может быть вызвана осложнениями воспалительных заболеваний, которые приводят к сужению просвета маточной трубы и образованию спаек. В ходе операции маточная труба (трубы) высвобождаются от спаек, что обеспечивает в последствии благоприятное прохождение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Удаление кисты яичника

Киста - это полость в яичнике, наполненная жидкостью. Зачастую их возникновение является функциональным, вскоре после появления киста рассасывается и не требует оперативного вмешательства. Однако в случае, если киста имеет патологическую природу, ее необходимо удалять, поскольку в таком случае она будет нарушать работу яичника.

Резекция яичника

• поликистоз
• кисты больших размеров
• кровоизлияние внутри железы
• развитие внематочной беременности на яичнике 

В зависимости от исходных данных, врач проводит клиновидную или частичную резекцию. Обе операции призваны восстановить нормальную работу яичника, а в ряде случаев - стимулировать овуляцию.

Тубэктомия

Операция по удалению одной из двух фалопиевых труб. Показана в случае развития в ее полости внематочной беременности, а также в случаях, когда функциональность органа не восстанавливается оперативным лечением. В таком случае, ее удаление рассматривается как превентивная мера, которая защищает от риска внематочной беременности и других осложнений, вызванных воспалительным процессом в измененном органе.

Как проходят операции и каков восстановительный период?

Все лапароскопические операции на придатках матки выполняются под наркозом. Их продолжительность, как правило, ограничивается часом-двумя.

На следующий день после операции (а иногда и в день) врач рекомендуют потихоньку вставать и двигаться, что способствует нормализации кровообращения. 
Восстановительный период зависит от вида проводимой операции, а также причин, по которой она была назначена. В первые две недели рекомендуется придерживаться специальной диеты. Период полового воздержания/применение средств контрацепции зависит от цели проводимой операции.

Подробные рекомендации по физиологичным и медикаментозным методом восстановления непременно даст доктор, которые проводил или назначал проведение операции.

Тазовое дно - это условное наименование области малого таза между лобковой костью и поясницей, которая представляет собой мышечный каркас с соединительной тканью. Это место выхода женских внутренних половых органов, уретры и прямой кишки. В силу различных обстоятельств (слабость связочного аппарата, беременность и роды, лишний вес и др), у более половины женщин после 40 лет физиология расположения внутренних органов в этой части нарушена. Это приводит к опущению органов, а в особо запущенных случаях и к их выпадению.

• опущение стенок влагалища разной степени 
• полное или неполное выпадение матки - расположение матки полностью или частично во влагалище, а также на выходе
• при опущении передней стенки влагалища в процесс включается и мочевой пузырь, который также спускается во влагалище и ниже
• при опущении задней стенки влагалища постепенно опускается и прямая кишка, которая также может выпадать из влагалища  

Опущение органов малого таза: симптомы

Долгое время опущение органов малого таза может не беспокоить женщину. Организм до последнего будет стараться поддерживать нормальную жизнедеятельность органов и систем, перераспределяя нагрузку. Однако без должного внимания и коррекции опущение (пролапс) гениталий может приводить к следующей симптоматической картине:

• ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт
• боли и рези внизу живота, которые могу отдавать в поясничную область
• нарушения стула (как правило, запор, а также недержание стула)
• недержание мочи
• дискомфорт при близости или невозможность половых контактов

Пролапс гениталий: диагностика и лечение

Как правило, для определения опущения органов малого таза опытному гинекологу достаточно визуального осмотра - при полном или частичном выпадении органов они будут визуализироваться во влагалище или уже у половых губ. 

В зависимости от степени опущения внутренних органов, а также симптомов, которые сопровождают это состояние, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, выбирается тот или иной вид лечения опущения внутренних органов. 

В настоящее время широко применяются как малоинвазивные лазерные методы лечения пролапса гениталий, которые показывают свою эффективность на начальных стадиях, так и хирургические. 
Хирургия тазового дна в Медгарде в Самаре проводится как собственными тканями, так и с применением современных сетчатых имплантов, которые позволяют укрепить мышечно-тканный каркас тазового дна и не допустить опущения органов снова. Операции проводятся как через естественные пути (влагалищный доступ), так и лапароскопически. В особенно сложных случаях применяется комбинированные методики.   

Эрозия шейки матки – состояние, при котором многослойный эпителий шейки истончается до одного слоя цилиндрических клеток.

Причины и диагностика эрозии шейки матки

Далеко не всегда диагноз "эрозия шейки матки" требует срочного оперативного лечения.
В ряде случаев, в частности до периода полового созревания, такое положение дел является физиологической нормой, и даже в случае, если позже физиология не сработала, состояние эрозии по-прежнему может считаться нормой. Это одна из первых возможных причин образования ЭШМ.
Вторая причина ЭШМ, как правило, требующая лечения или наблюдения – инфекции, передающиеся половым путем.
Третья – травмы шейки матки, возникающие при родах, абортах или внутриматочных манипуляциях.

Именно поэтому первое, что делает доктор при постановке диагноза "эрозия шейки матки" - проводит дифференциальную диагностику. Для этого назначается ряд анализов за инфекции, передающиеся половым путем, вирус папиломы человека, сдается мазок на онкоциологию, показывающий наличие онкоопасных клеток. В ряде случае рекомендуется проведение расширенной кольпоскопии, которая покажет границу патологических и нормальных участков. Это требуется для взятия биопсии и последующего более детального гистологического исследования.

Лечение эрозии шейки матки

Шейка матки играет важную роль в процессе вынашивания беременности и родов, потому современная тактика ведения ЭШМ - неагрессивное лечение. Если нет особых показаний и опасений, а женщина еще не рожала или планирует вторую, третью или последующую беременность, как правило, рекомендуется консервативная терапия и наблюдение не реже одного раза в год.

Если же ситуация требует вмешательства (повышенные риски развития злокачественный процессов) наименее травматичный метод лечения;эрозии сегодня – радиоволновая эксцизия, в ходе которой иссекаются все задействованные в паталогическом процессе клетки. При этом период восстановления небольшой, а рубцы не образуются.

Процедура проводится под местным обезболиванием и совершено безопасна. Воздействие происходит бесконтактно за счет высокочастотных радиоволн. Это позволяет:

• воздействовать исключительно на ткани, задействованные в патологическом процессе, не затрагивая здоровые участки
• избежать риска кровотечений и осложнений, а также образования рубцов на шейке матки (не происходит ожога и отмирания тканей)
• сохранить структуру и форму шейки матки после процедуры
• избежать болевых ощущений в процессе лечения

Своевременное и бережное лечение эрозии шейки матки позволяют избежать развития заболевания в онкологические формы и добиться хорошего результата сохранности здоровых тканей даже у нерожавших женщин.

"При современных методах диагностики, допущение рака шейки матки - преступно. Милые женщины, пожалуйста, посещайте своего гинеколога хотя бы раз в год", - напоминают акушеры-гинекологи Медгарда.